KPK yang tergabung dalam Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) mengungkap temuan kecurangan (fraud) senilai Rp35 miliar dari klaim JKN pada tiga rumah sakit yang menjadi piloting di tiga provinsi di Indonesia.
“Ada dua layanan yang kita lihat sampai detail yaitu fisioterapi dan katarak. Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim fisioterapi sebanyak 4.341 kasus tapi sebenarnya ada 1.072 kasus di buku catatan medis. Jadi 3.269 kasus diklaim sebagai fisioterapi tapi sebenarnya tidak ada di catatan medis. Nilainya mencapai Rp501,27 juta,” ungkap Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan dalam diskusi media bertajuk Pencegahan dan Penanganan Kecurangan dalam Program JKN di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, 24 Juli 2024
Tim PK-JKN juga menemukan adanya fraud dengan modus manipulation diagsosis yakni rumah sakit mencatatkan operasi katarak fiktif. Pahala memberikan contoh, dari sampel 39 pasien katarak, hanya 14 pasien yang membutuhkan operasi. Namun, rumah sakit mengklaim seluruh pasien tersebut pada BPJS Kesehatan. Lebih parah lagi, beberapa rumah sakit membuat dokumen fiktif meskipun pasien dan catatan medisnya tidak ada.
saat ini Tim PK-JKN tengah fokus melakukan penanganan fraud pada modus yang paling riskan yakni phantom billing. Hasil audit dengan pihak BPJS Kesehatan menunjukkan setidaknya ada tiga rumah sakit yang diketahui terlibat phantom billing yakni salah satu RS di Jawa Tengah dengan dugaan fraud sebesar Rp29,4 Milyar dari 22.550 kasus; RS di Sumatera Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp4,2 Milyar dari 1620 kasus; serta RS di Sumatera Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp1,5 Milyar dari 841 Kasus. Jika dihitung, nilai fraud nya mencapai sekitar Rp35 miliar.
Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan Murti Utami sebagai ketua Tim PK-JKN di kesempatan yang sama menuturkan selain phantom billing dan manipulation diagnosis, pihaknya menemukan modus fraud lain seperti self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi, hingga iur biaya. Palakunya sendiri meliputi peserta, BPJS Kesehatan, fasyankes, penyedia obat dan alkes, serta pemangku kepentingan lainnya.
Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati menjelaskan dalam proses klaim JKN, pihaknya melakukan 5 tahapan verifikasi dengan melibatkan stakeholder. Pertama, pengajuan klaim dilakukan di level rumah sakit dengan elegibilitas melalui biometric validation dan diajukan ke Sistem Informasi (pcare, eclaim-vclaim) dengan surat tanggung jawab mutlak yang diklaim oleh faskes lengkap dengan surat pemeriksaan klaim oleh Tim PK-JKN faskes.
“Kedua adalah pemeriksaan administratif terhadap kelengkapan dokumen syarat dalam pembayaran klaim, ketiga pengujian secara uji petik terhadap validitas dan akurasi klaim yang sudah dibayarkan, keempat dan kelima yakni audit,” tutur Lily
Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi Agustina Arumsari menyebut pihaknya memberikan dukungan penuh pada Tim PK-JKN dalam hal pencegahan dan penanganan fraud dana JKN yang menjadi temuan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. “Kami dalam tim sudah melakukan penelaah juga atas tiga kejadian di tiga rumah sakit, kami sependapat bahwa ada phantom billing. Sehingga kami mendukung upaya menjaga da/na jaminan masyarakat ini,” tambah Agustina.
KPK mengimbau agar masyarakat juga bisa aktif berpartisipasi dalam pengawasan dan pelaporan kasus fraud JKN ini. Pelaporan bisa dilakukan melalui laman Jaga.id dengan menyampaikan kasus kecurangan yang terjadi pada layanan kesehatan. “Tidak usah yang besar-besar. Laporan kecil juga kita terima, misalnya pasien diminta bayar kasa dan obat lain karena di rumah sakit katanya habis, padahal RS nya melakukan klaim untuk keseluruhan, kan rugi,” kata Pahala. Laporan melalui Jaga.id terhubung langsung dengan BPJS Kesehatan. Dalam kurun waktu 7 hari, laporan akan diproses dan ditindaklanjuti.
